Лекции по хирургия


Категория на документа: Медицина


Клиника. Въпреки че етиологичните фактори при цервицита могат да бъдат различни от тези при вагинита, и в двата случая болните се оплакват от обилно вагинално течение. Около 25% от жените, които се оплакват от "бяло течение" имат цервицит. Най-чести причинители на цервицита са Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis, Мусорlasma hominis.
Физикално изследване. Основните клинични белези на цервицита при оглед със спекулум са:
1. Еритем или ектопия около цервикалния канал;
2. Кървене при допир на цервикса;
3. Цервикална секреция, при която трябва да се отчита количеството, цвета и вида на секрета.
Цветът може да бъде прозрачен, белезникав, жълт и зеленикав. Видът на секрета може да се означи като течен, гъст, мукоиден или пурулентен. Количеството може да бъде от оскъдно до обилно. При гениталния херпес, върху маточната шийка могат да се наблюдават характерните везикули или язви, които се съчетават с подобни, наблюдавани и по външните гениталии. Наличието на другите клинични белези налага извършването на микробиологична диагноза за установяване на Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis, както и на Мусорlasma hominis.
Етиологична диагноза. При микроскопското изследване на жените с цервицит прави впечатление голямото количество левкоцити (повече от 10 на поле - 400х). Точната етиологична диагноза на цервицита се поставя след провеждане на необходимите изс ледвания на N. gonorrhoeae и С. trachomatis При жените търсенето на диплококи в натривка, оцветена по Грам или с метиленово синьо е с ниска чувствителност и сигурната диагноза се поставя чрез културално изследване на цервикалния секрет. За С. trachomatis е необходимо да се извърши директен антигенен тест за установяване на хламидии в ендоцервикса При около 30% от инфектираните пациентки N. gonorrhoeae и С. trachomatis се установяват и в уретрата (Sреnсе, 1983).
Точната клинична и микробиологична диагноза на цервицита е особено важна, тъй като голяма част от инфектираните жени са асимптомни носителки (според различни данни 15 - 40% от инфектираните с N. gonorrhoeae; за С. trachomatis е около 5 до 30%). Гонококовият, респективно хламидиалният цервицит, при липса на данни за засягане на горния генитален тракт, клинично се отнася към неусложнената гонококова, респ. хламидиална инфекция.
Разпространението наендоцервикалната инфекция към фалопиевите тръби води до остър салпингит и други усложнения на тазовата възпалителна болест (хидросалпингс, тубоовариален абсцес, перитонит и/или перихепатит). Тези усложнения настъпват при 15 - 20% от инфектираните жени (Sреnсе, 1983).
Лечение. Лечението на цервицитите трябва да бъде етиологично обосновано чрез съответната микроскопска и културална диагностика. При цервицит причинен от С. Trachomatis - еднократна перорална доза Azythromycin (Azatril) 1 g.
Лечение: еднократна доза Сiprofloxacin 500 mg перорално, или Сеftriaxone 250 mg мускулно, или Spectinomycin 2 g мускулно, плюс Dохусусlin 100 mg реr оs два пъти дневно за 7 дни (вместо доксициклин може да се приложи Теtracyclin 500 mg 4 пъти дневно перорално за 7 дни).
Алтернативен режим: Прилага се при бременни или при непоносимост към тетрациклини. Еднократна доза Сеftriaxone 250 mg мускулно или Spectinomycin 2 g мускулно плюс Егуtromycin 500 mg перорално 4 пъти дневно за 7 дни.
Възпалителни заболявания на горния генитален тракт – Тазово-възпалителна болест
Ендометриумът, фалопиевите тръби, овариумите и перитонеалната кухина нормално са бактериологически стерилни. Смята се, че инфектиращите микроорганизми достигат тези области чрез асцендиращо разпространение от долния генитален тракт, които при определени ycловия могат да преминат от цервикса в ендометриума, фалопиевите тръби, яйчниците и перитонеалната кухина.
Терминът „тазова възпалителна болест" (ТВБ), с който се означават инфекциите на горния генитален тракт, замества старата номенклатура, според която възпалителните гинекологични заболявания на горния генитален тракт се означаваха като се посочваше ве-роятното място на инфекцията: на ендометриума - ендометрит (endometritis), на маточните тръби - салпингит (salpingitis), на яйчниците (oophoritis), засягането на яйчниците и тръбите - аднексит (adnexitis), тубоовариален абсцес (abscessus tuboovarialis). Като се има предвид начинът на разпространение на инфекцията, малко вероятно е да бъде ангажирана само една изолирана анатомична структура от възпалителния процес (т.е. да има изолиран салпингит без наличието на ендометрит). При новото понятие „тазова възпалителна болест" се дава предимство на степента и тежестта на засягане на структурите на горния генитален тракт и на динамиката в протичането на процеса, за сметка на точното посочване на мястото на инфекцията и този подход е по-удобен по отношение определяне на поведението и прогнозата за излекуване. Трудно е също да се възприеме и разделянето на инфекциите на остри и хронични, защото е трудно да се разграничи дали се касае за първично инфектиране или за обострен хроничен възпалителен процес.
Етиологични и рискови фактори
Тазовата възпалителна болест,(ТВБ) е с полимикробва етиология. Етиологичните агенти включват N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, анаеробни бактерии (Bacteroides sрр. и грам-позитивни коки).Смятя се, че за възникването на ТВБ също имат роля и факултативните грам-негативни пръчици и Mycoplasma hominis. (Hager et al. 1983). Към предразполагащите и рискови фактори (според критериите на СЗО 1993) трябва да се отбележат:
1. Прекарани възпалителни гинекологични заболявания на горния генитален тракт.
2. При нарушаване на бариерата между долния и горния генитален тракт - наличие на вътрематочна контрацептивна спирала, интраутеринни манипулации - кюретаж, хистерография, биопсия на ендометриума.
3. Рисково сексуално поведение - повече от трима сексуални партньори, скорошна смяна на сексуалния - партньор отпреди 2 месеца, прекарани сексуално-преносими инфекции.

Елементи на клиничната диагноза

Симптоми. Много от симптомите са неспецифични. Често е олакването от болки ниско в корема двустранно. Наличието при една жена в сексуалноактивна възраст на коремна болка, диспареуния, увеличен генитален флуор, менометрорагии, дисурия насочва за възпалително гинекологично заболяване. Понякога началото на болката е при започване на менструацията, може да има фебрилитет и понякога гадене и повръщане.
При физикалното изследване се установява палпаторна болка в ниско в корема със или без мускулна защита. При оглед със спекулум се установява обилен генитален флуор. При бимануално изследване се установява болка при движение на цервикса, чувствителност в областта на аднексите и Cavum Douglassi. Може да се палпира разширение и уплътнение на двете маточни тръби; може да се палпира и чувствителна формация в областта на малкия таз.
При съчетаване на тези симптоми и клинични белези диагнозата на тазовата възпалителна болест е много вероятна.
Необходими изследвания: Освен кръвната картина, където се търсят промени за левкоцитоза с олевяване, ускорена СУЕ, трябва да се направят микробиологични изследвания на материал от ендоцервикса за N. gonorrhoeae и С. trachomatis. Допълнително може да се извърши и ултразонография, ако има формация в областта на малкия таз. Кулдоцентезата също помага в диагнозата (за отдиференциране от ектопична бременност) и може да се вземе материал за аеробни и анаеробни култури. При наличие на системни симптоми (левкоцитоза, хипотензия, тахипнея) се извършват хемокултури. Трябва да се вземе и серологично изследване за сифилис. При лапароскопия може да се извърши и определяне обхвата на възпалителния процес, диференциално диагностично уточняване, вземане на материал за микробиология, извършване освобождаване на срастваниятата от предшестващ възпалителен процес. Това прави лапароскопията много ценно изследване при ТВБ .
Диференциална диагноза: Това са състояния, които са свързани с остър хирургически корем и се нуждаят от спешно лечение ./вж спешни състояния в гинекологията/
• остър апендицит
• ектопична бременност
• овариална киста (рупгура или кръвоизлив)
• тазoв перитонит вследствие септичен аборт .
• торзия на аднексиални структури.
• възпалителни заболявания на червата.
Тежестта на ТВБ зависи от степента.на тубоовариалното засягане, наличието на възпалителен комплекс или абсцес и степента на включване на други структури във възпалителния процес; Степенуването на ТВБ е представено на табл. 1.
Таблица 1
Степенуване на тежестта на ТВБ при клинично изследване, (по Hager et aL 1983)

I степен НЕУСЛОЖНЕН (ограничен в тръбите или яйчниците)

без тазов перитонит

с тазов перитонит
II степен УСЛОЖНЕН (възпалителна формация, или абсцес, обхващащ тръбите)

без тазов перитонит

с тазов перитонит
III степен руптурирал тубоовариален абсцес

Лечение на тазовата възпалителна болест



Сподели линка с приятел:





Яндекс.Метрика
Лекции по хирургия 9 out of 10 based on 2 ratings. 2 user reviews.