Клиничен случай


Категория на документа: Медицина


Клиничен случай
Анализа е снет по данни на

Пациентът:

Константин Георгиев Димитров на 74 години от град Мездра с адрес ул. Георги Кирков 14 постъпва на 03.02.2014 в Първо вътрешно отделение с следните оплаквания: Повишена телесна температура 38.7 °C,втрисане, кашлица с отделяне на слузно-гнойни храчки ,болки в ставите и мускулите,умора,диспнеа-засилваща се при физическа активност придружена с изпотяане .
След обстоен преглед, анамнеза и данни от амбулаторните изследвания проведени от личният лекар д-р Д.Христова, д.р Младенов постави клинична диагноза Pneumonia.Назначи лекарствена терапия и необходимите клинични изследвания на пациента.
Терапия:
Антибиотик- принадлежи към групата лекарства известни като цефалоспоринови антибиотици.
Medaxone lg S x 2 g дневно (i.v) 12 и 24 часа в NaCl 0,09 % (20cc)
Кортикостероиди
Soul-Medrol 40 mg дневно (i.v)
Муколитик
Sir. Bromhexine 3 x 15 mg дневно(per-os)
Дехидратация на организма
NaCl 0.9% 500ml дневно (i.v)
Аналгетично и температуропонижаващо действие
Amp.Analgin 2 мл (i.m) S x 1 дневно
Tabl.Paracetamol 500 mg S x 2 tab.дневно
Изследвания:
Ro-gr pulmo et core
ПКК,БХ,
МБ - храчка
ЕКГ
Консулт с кардиолог

На пациента извърших частична санитарна обработка,запознах го с ПВР на отделението и настаних го в стая номер две легло първо. Проведох разговор с пациента с цел оглед и събиране на информация.

2/1 Константин Георгиев Димитров Пациент на видима възраст и пол отговарящи на действителните.Живее със съпругата си Илинка и внучка си Десислава,пенсионер по болест с ТЕЛК 98% -работил е в учебно заведение с длъжност парнаджия. Пациента постъпва за първи път в отделението. Кожа-суха,бледа;Тугор-намален ;видими лигавици нормални ;Белези-от опреративна рана в дясна ингвинална гънка херниопластика; RR-150/80,P-96,T-38,7°C,D-19. Съзнание - ясно;Телесна маса- над нормата; Вредни навици- не съобщава за такива;Пациента използва очила когато гледа телевизия и чете вестници.Оттоци-по долните крайници,Оплаква се от болки в двете тазобедрени и двете коляни стави,трудно подвижен е използва патерици. От около седмица приемът на храна и течности е намален,храни се нездравословно. Дефекация-редовна,уриниране-нормално.
През 2004 година е хоспитализиран в кардиологично отделение с диагноза- Десностранна сърдечна недостатъчност,ИБС и Артериална хипертония.Назначена му е терапия:
Tabl.Cordaron 200mg S x 1 дневно - прилага за лечение и профилактика на определени нарушения на сърдечния ритъм.
Tabl.Corvftol 50mg S x 1 дневно -предпазва сърцето и сърдечно-съдовата система от свръх стимулация, причинена от физическа или емоционална активност, като има относително по-слаб ефект върху бронхите и периферните съдове.
Tabl.Isodenit 10 mg 2 x 1 tabl. -Изодинит е лекарствен продукт от групата на нитратите. Той предизвиква разширяване предимно на венозните съдове, чрез понижаване тонуса на тяхната гладка мускулатура, понижава налягането във венозната система, намалява венозното връщане към сърцето и камерното пълнене. Повлиява и артериалните съдове, като води до намаляване на системното съдово съпротивление (следнатоварването).
Tabl.Renapril 10 mg S x 1 tabl. Приема го рядко ,в момента не. - лекарствен продукт от групата на т.нар. АСЕ инхибитори. Той разширява кръвоносните съдове, с което улеснява сърцето да изпомпва кръвта до всички части на тялото. Това води до понижаване на високото кръвно налягане. При пациенти със сърдечна недостатъчност, Ренаприл помага на сърцето да функционира по-добре.
Tabl.Furantril по 1 таблетка приема го рядко - увеличава отделянето на натрупаните извънредно течности при заболявания, свързани със задържането им в тъканите, като сърдечна недостатъчност, нарушена функция на черния дроб и бъбреците и при лечение с някои лекарствени продукти. Понижава високото кръвно налягане, като намалява количеството на натрий, хлор и течности в тялото, чрез увеличаване на отделянето им с урината.
Tabl.Diuretidin 25 mg 2 x 1 tabl - комбиниран диуретичен лекарствен продукт (повишаващ отделянето на урина), който понижава кръвното налягане. Всяка една от съставките му допълва действието на другата.
Преди две години пациента е имал проблеми с уринирането,след преглед от специалист са му назначени Caps.Fokusin duo S x 3 caps.дневно - съдържа лекарственото вещество tamsulosin. Tamsulosin блокира алфа1-рецепторите и намалява напрежението в мускулите на простатата и уретрата (пикочния канал). Така облекчава преминаването на урината през пикочния канал и като следствие от това улеснява уринирането.
През 2005 година на пациента са установени Кокс и Гонартроза назначени са му Caps.Naklofen duo 75mg S x 1 caps. дневно - нестероиден противовъзпалителен продукт с обезболяващ, противовъзпалителен и антипиретичен ефект.С течение на времето проблемите с двигателната активност на пациента започнали да се влошават,придвижването му става все по трудно,болките в колянните стави още по-силни,поради тази причина той започва да се чувства зле,изпитва страх от смъртта,трудно заспива нощем,чувства постоянна тъга,не желае да излиза от къщи,въпреки предложенията за разходки от семейството му.Личната лекарка на пациента го насочва към специалист психиатър д-р Кирякова,която му назначава лекарствена терапия.
Tabl.Deanxit 10 mg S x 1 tabl. сутрин- Деанксит се използва за лечение на тревожност; депресия; психосоматични разстройства, придружени с тревожност и апатия
Tabl.Xanax 0,25 mg S x 1 tabl. вечер преди лягане- таблетки принадлежи към група лекарства, наречени бензодиазепини.
При рутинен преглед от ОПЛ преди три месеца на пациента е открита анемия и са назначени Caps.Ferro-folgamma S x 1 caps. Дневно - прилага се при комбинирани състояния на дефицит на желязо, фолиева киселина и витамин В12 с различен произход.
Наследствени заболявания- Артериална хипертония.И майката на пациента и брат му са починали в следствие на мозъчен инсулт.
3.02.2014год.
2/1 Константин Георгиев Димитров
Настаних пациента в предварително проветрена и затоплена от мен стаята ,поставих мокра кърпа върху парното и направих мокро обтриване на пода.подготвих леглото на пациента и го подпомогнах при настаняването в стаята и обличането на личното му бельо.Разясних му какви манипулации ще се правят за деня и получих ИС . Направих на пациента проба за свръхчувствителност към Medaxon 1 g с начален час 11:30 ,пробата е отчетена от д-р Младенов на 20 минута (-) и първият час(-).Първата доза от антибиотика поставих в 14 часа.Поставих на пациента траен венозен източник -абокат на дясна ръка(кубитална вена) Взех кръв за ПКК попълних съпроводитерлна бележка,Планувах го за диета - храна богата на витамини-плодове,зеленчуци,прием на топли напитки.чай и мед.Планувах за следващият ден изследване Ro-gr pulmo et corе за 10 и 30 часа. Поради високата телесна температура 38,7°C направих влажни обтривания ,като поставих студени кърпи на челото, под мишниците, и слабините му. смених личното му бельо след като се изпоти,данвах хладки течности на пациента - чести и малки порции.Направих тоалет на устната кухина.Придадох му принудително положение в леглото с цел да се улесни дишането, в най - удобното за него положение - повдигната горна част на тялото на около 45˚ осигурих постоянен достъп на свеж въздух в стаята,поставих до леглото на пациента съд за оттделните от него храчки за негово удобство и проследяване, измерване количеството на отделените за денонощие храчки и определя вида им . Изпълних назначената от д-р Младенов лекарствена терария в точна доза.
Sir. Bromhexine 3 x 15 mg
Amp.Analgin(i.m)
В 16 часа телесната температура на пациента бе 36,7°C.
4.02.2014год.
2/1 Константин Георгиев Димитров
Сутринта подредих и подготвих стаята на пациента за визитация. Подпомогнах го да извърши хигенният си тоалет.Измерих соматичните му показатели и ги нанесох в температурният му лист. АН-130/80;T-37,8;П-82;Д-17;



Сподели линка с приятел:





Яндекс.Метрика
Клиничен случай 9 out of 10 based on 2 ratings. 2 user reviews.