Акушерство


Категория на документа: Медицина


Тема 1. Анатомия на външните полови органи
Външните полови органи (pudenda) и влагалището осигуряват половия акт - вкарването на семенна течност в женската полова система. Обединени са в термина Vulva, която включва видимата част на половата система - mons pubis, големи и малки лабии, клитора, vestibulum vaginae, химена, уретралния отвор, някои жлезисти съдови структури.
Mons pubis - разполага се пред симфизата,нагоре от големите срамни устни. Предизвиква се от натрупване на подкожна мастна тъкан (2-3 см и повече). При полово зрели жени окосмяването в този участък има форма на триъгълник с горна хоризонтална част и връх насочен надолу.
Големи лабии Labia majora pudendi, labium majus pudendi - Кожни гънки изпълнени с мастна и рехава с.т., потни и мастни жлези (дължина 7-8 см, ширина 2-3 см, височина 1,5-2 см) Напред към симфизата се свързват с commissura labiorum anterior, а назад с commissura labiorum posterior, която се разполага на 3 см пред ануса. При нераждали жени големите срамни устни са плътно допрени и заграждат - rima pudendi. В предните им части се вплитат гл.м. влакна от lig. teres uteri. Във вътрешността им е разположето венозно сплететие- предверна луковица- bulbus vestibuli. Кожата е изградена от многослоен, плосък, вроговяващ се епител.
Малки лабии Labia minora pudendi, labium minus pudendi - разполагат се навътре от големите лабии. Представляват нежни кожни гънки, в които липсва мастна тъкан. Отделени са от големите лабии със sulcus nimpholabialis. Предния край на всяка устна се разделя на две крачета. Латералното краче обхваща клитора и се слива с едноименното краче от другата нимфа и по този начин се образува preputium clitoris. Медиалните крачета се прикрепват към тялото на клитора и оразуват неговата юздичка frenulum clitoridis. Повърхността им е овлажнена от секрета на двете бартолинови жлези. Богато кръвоснабдени, много нервни окончания, много чувствителни. При нераждали са изцяло покрити от големите лабии. Между тях и химена образуват вдлъбнатина fossa vaginae.
Клитор Clitoris - съотв. на кавернозните тела на пениса при мъжа, но без уретра. На него се различават две крачета- (crus)crura clitoridis, к` напред се сливат и образуват corpus et glans clitoridis. Двете крачета се прикрепват към низходящите рамена на срамната кост. Главичката на клитора и малките лабии са обилно снабдени със сетивни нервни окончания - ерогенни зони. Рядко по-голям от 2 см. Покрит с многослоен епител.
Vestibulum vaginae - предверие между малките лабии и химен.
Бартолинови жлези Glаndulae Bartolinii - съотв. на булбоуретралните жлези при мъжа. Представляват овални образувания с d ~ 1см, разположени в основата на малките лабии. Не се напипват, а при болестни процеси стават твърди и болезнени. Изходните им канали се отварят в предверието, встрани от входа на вагината. Секретът - има алкален х-р и специфична миризма. Каналите са с дължина 1,5-2 см. Намират се в основата на малките срамни устни.
Предверна луковица Bulbus vestibuli - второто кавернозно тяло, съотв. на corpus spongiosum penis при мъжа. Спонгиозната тъкан е разделена на две части от влагалището и пикочния канал. Разполагат се в основата на големите лабии. Двете луковици са свързани с една междинна част, разположена между клитора и пикочния канал. При възбуда увеличават обема си, но не придобиват значителна твърдост. Представлява венозно сплетение встрани от входа на влагалището и под влагалищната мукоза. Имат 4 отвора - уретра, влагалищя и две бартолинови жлези.
Химен (hymen) граница между предверието на влагалището и самото влагалище, главно съединителна тъкан, не съдържа жлезисти и мускулни елементи, слабо снабден с нервни окончания. Покрит с многослоен, плосък, невроговяващ епител. Има отвърстие. При virgo intact е изцяло покрит от малките лабии. След първия coitus се разкъсва, след раждане се разкъсва окончателно.
Перинеум - тъканта между вулвата и ануса, има и заден перинеум между ануса и coccugis. Перинеума особено при първескини оказва голямо съпротивление срещу родилните сили. Мускулатурата му заедно с мускулите на тазовото дъно оформят добавъчна родилна тръба, мекия родилен канал извън кухината на малкия таз.
Уретра Urethra feminina - започва с ostium urethrae internum и се отваря в предверието на вагината с ostium urethrae externum. От двете страни на вътрешния отвор се разполагат група от парауретрални жлези. Дълга е около 3-4 см. Върви успоредно на влагалището. Най- долната част от канала е заобиколена от венозно сплетение. Притежава два сфинктера - m. sphincter vesicae и m. sphincter urethrae. Разположена на 1-1,5 см от glans clitoridis към hymen.

Тема 2. Анатомия на вътрешните полови органи
Vagina (colpos) Разтеглив мускулест канал, който свързва матката с външните полови органи. Дължина- 8-10 см. Важен - копулация, раждане, отделяне на секретите на церв.канал и менструалната кръв. Разположен между пикочния мехур и ректума. В покой има форма на цепка, вследствие на което се различават две стени- предна и задна. Встрани се образуват два улея, поради което има сечение подобно на буквата "Н". Предната стена граничи с уретрата и пикочния мехур, заднта лежи върху ректума и е отделена от него с част от перинеума. Страничните стени са отделени от таза с мускули и хлабава съединителна тъкан. Горната част на влагалището обхваща portio vaginalis coli uteri. Между последната и влагалищните стени се загражда сводът- fornix vaginae,на който се различават 4 части- предна, задна и 2 странични.Задната част лежи по-високо и е значително по-дълбока от предната (7-8 предна, 9-10 см задна). Тук се депонира спермата. Тъй като външния отвор на маточната шийка е насочен към тази част на свода, той се потапя в семенната течност. Долният край на влагалището е стеснен и се отваря навън ч/з ostium vaginae. При девственици този отвор е частично закрит от т.нар. девствена ципа- hymen. Хименът представлява дубликатура на лигавицата на влагалището и е изграден от с.т. богата на еластични влакна. Най-често хименът притежава един отвор с полулунна форма. След първия коитус хименът се разкъсва най-често в задно страничните части. Сред първото раждане per vias naturalis се разкъсва окончателно и от него остават само малки висулки- carunculae hymenales.Влагалището лежи в срединната равнина. Неговата ос наклонена назад. То се позиционира в нова положение ч/з прикрепване към околните органи: горе- маточната шийка, долу- перинеума, отпред- пикочния мехур, отзад- ректума. Стената на влагалището е изградена от: лигавица- образува гънки rugae vaginales, к` са по-добре изразени при млади жени и са по-гъсти и по-високи в долната му част. Епителът- многослоен плосък невроговяващ + гликоген. Под епитела има слой от рехава съединитена тъкан, богато кръвоснабдена и с много лимфни съдове, а отдолу е мускулен слой, който като цяло е изграден от гладка мускулатура, но в долната му част има напречно набраздена мускулатура. Във влагалището няма жлежи, влажността на влагалището се дължи на жлезите на цервикалния канал. По време на бременността самото влагалище отделя секрет. рН - 4.5 (кисело) - дължи се на мл. киселите бактерии на Doderlein, които пръвръщат гликогена в млечна к-на. Киселинността е най-голяма в средата на мес.цикъл. Преди пубертета и след климакса реакцията е алкална. М. levator ani е главният мускул, който затваря влагалището. Има надлъжни и напречни гънки, по-изразени при нераждали жени. Надлъжната ос на влагалището съвпада с проводната линия на таза.
Матка Uterus, metra, hystera - Кух, мускулест, крушовиден орган. Осигурява развитието на плода. Разполага се в малкия таз- между пикочния мехур и ректума. Формата, големината и строежът показват зависимост от възрастта, броя на ражданията, бременност и етапи на МЦ. При нераждали жени - форма на пясъчен часовник, при раждали- круша. Леко приплесната в предно задна посока.На нея се различават:
горна- разширена част- corpus uteri
долна- скъсена цилиндрична част- cervix uteri
междинна част- свързва шийката и тялото- isthmus uteri.
Обща дължина - 7-8 см - 2/3 от тялото и 1/3 от шийката.Ширина- 5 см.Дебелина- 1-2 см.Тегло- 50 гр. Съставена е от ендо, мио и периметриум
Горната повърхност на тялото се нарича дъно- fundus uteri, а латералните участъци, в к` се вливат двете тръби - рогове - cornus uteri. Фундус утери представлява купола, той е разграничен от началото на тръбите и има най-голямо съдържание на мускулни влакна. Cornua uteri - от тях изхождат тръбите, lig.rotundum, lig.ovarii proprium, покрити са с перитонеум. Маточните кантове не са покрити с перитонеум. Кухината на матката - cavum uteri има триъгълна форма с връх надолу. Надолу маточната кухина преминава в канала на шийката- canalis cervicalis uteri. Шийката се състои от: pars supravaginalis и portio vaginalis coli uteri. При нераждали жени има цилиндрична форма, а вн. отвор- овална, при раждали- цепковидна.
Тялото на матката е наклонено напред, спрямо шийката, като двете оси сключват тъп ъгъл, освен това цялата матка е наклонена напред спрямо влагалището - anteflexio et anteversio uteri. Др. положения: retroflexio (назад) и hyperanteflexio.
Поддържащ апарат: От пикочния мехур коремницата се прехвърля в/у матката, след това преминава върху задния свод на влагалището, а оттам върху ректума. Така се образуват два перитонеални джоба:
excavatio vesicouterina- когато матката е в нормално положение anteversioflexio , този джоб е затворен.
excavatio rectouterina, s. Douglasi - най- ниската точка в коремната кухина.
При преминаването си в/у матката перитонеумът образува 2 гънки
lig. latum uteri - от листовете на широката връзка нагоре се образуват мезоовариум и мезосалпинкс. Останалата част се нарича мезометриум.
lig. teres uteri - започва от горния край на кантовете, непосредствено пред маточните тръби. Преминава между двата листа на широката връзка, след кова през canalis iquinalis и завършва в подкожието на голямата лабия и mons Veneris.
Към фиксиращия апарат се отнасят и връзки към кръсцовата кост и страничните стени на таза.
Стената на матката е изградена от 3 слоя:
сероза - perimetrium, мускулатура - myometrium- изграден е от 3-4 слоя гл.м.т.- циркулярен, надлъжен и спирален вървеж. По време на бременността мускулните влакна се увеличават по размер и брой, лигавица - endometrium- еднореден цилиндричен епител, прехождащ в многослоен плосък невроговяващ в обл. на portio vaginalis coli uteri.През време на полова зрялост лигавицата търпи циклични промени. В течение на един МЦ се набл. 4 фази:
Десквамативна (менструална)- отделяне и изхвърляне на функционалния слой на лигавицата.
Пролиферативна - от края на менструацията и завършва към 14 ден. Регенерацията зависи от естрогените.
Секреторна- 14-26 ден. Настъпва хипертрофия на маточната лигавица (4-7 мм). Зависи от прогестерона.
Пременструална - 1-2 дни. Констрикция на спираловидните артерии, което води но исхемия на хипертрофиралата лигавица. съдовете се разкъсват и започва менструацията.
Истмусът - междинна част - при небременната матка е 1 см, през бременността след 5лм изтънява повече от тялото. Мускулатурата не взема участие в процеса на предвижване на плода по родовите пътища. В 40 гс дължината му е 7-10 см.
Cervix uteri - разделя се на 2 части portio vaginalis, portio supravaginalis (горна част, отзад е покрита с перитонеум). Шийката е 1/3, а тялото 2/3. portio vaginalis colli uteri е разположено изцяло във влагалището и е с форма на конус или плосък цилиндър. Ostium uteri е плътно затворен. Маточна шийка е съставена главно от съединителна тъкан и 10% от мускулни влакна.
Tръби Tuba fallopii Tuba uterina salpinx. Чифтен тръбест орган. Ср. дължина -10-12 см. Изхождат от двата рога на матката. Служат за транспорт на оплоденото яйце към матката.На маточната тръба се различават:(интерстициална част)pars intramuralis - най-тясната част- 1 мм., Истмична pars isthmica - 3-4 мм, Ампуларна pars ampullaris - 8-9 мм и фимбрии.
Ifundibulum tubae- фуниевидно разширение, завършващо с отвор към коремната кухина. При отвора се намират ресни (fimbriae tubae). Една от ресните е по-дълга и се прикрепва към яйчника. Извършва перисталтични движения, които са хормонално зависими, най-голяма активност има про време на овулация и няколко дни след това, а най-малка активност по време на бременността.
Яйчник Ovarium Oophoron Чифтен орган разположен от двете страни на матката, под тръбите. Големината и формата зависят от възрастта и финкционалното състояние на органа. Яйчника представлява окръглена структура 4-5 см /1,5-3 см. с форма на синя слива. Тегло- 4-8 гр. Секретира естроген, прогестерон и андрогенни хормони. Прикрепващ апарат: mesoovarium - къса връзка изхождаща от широката връзка на матката. Позволява движение на яйчника подобно на врата около пантите.
lig. suspensorium ovarii - започва от бифуркацита на хълбочните съдове и завършва при тубарния край на яйчника. Тук вървят arteria et vena ovarica
lig. ovarii proprii - разполага се мeжду яйчника и матката, при нейните рога.
Повърхността на яйчника е покрита с перитонеум, сивобелезникава повърхност, изпъкват зреещи фоликули. Повърхността е покрита с едноредов кубичен епител, под него - обвивка от колагенни влакна- tunica albuginea. 2 части - cortex, medulla. Cortex - зреещи фоликули, medulla - рехава съединителна тъкан, , кръвоносни и лимфни съдове, оскъдни мускулни влакна.
Кръвоснабдяване: а. iliaca interna; a.epigastrica inferior; а uterine; aorta abdominalis
Инервация: plexus lumbalis, plexus sacralis, plexus pudendalis

Тема 3. Хипоталамо-хипофизарно-оварио цикъл: Овариален цикъл
Фази на развитие на фоликули: примордиални, растящи, зреещ, преовулаторен (Граафов) фоликули. В яйчниците на полово зрялата жена има около 400 000 примордиални фоликули.От тях до пълно узряване достигат 400,останалите претърпяват физиологично обратно развитие.Най-много фоликули загиват в дните преди овулацията.
Под менструален цикъл се разбират цикличните промени в женската полова система по време на репродуктивния период на жената. Яйчников цикъл: в яйчника менструалният цикъл протича в три фази: фоликулаторна,овулаторна и лутеална. Фоликулаторната включва развитие на фоликулите до образуването на зрял Граафов фоликул. Докато образуването на първични фоликули става с постоянна скорост, която зависи от хормони, превръщането на първични във вторични фоликули и по-нататъшното и развитие зависи от последователното действие върху тях на 3 хормона: фоликулостимулиращ ФСХ, естрадиол и лутеинизиращ ЛХ, както и действието на локални фактори: активини, инхибини, растежни фактори. Началните фази на фоликулогенезата зависят основно от ФСХ, а по късните от естрадиола и ЛХ. През овулаторната фаза става значително покачване на образувания естрадиол от доминантния фоликул. Това предизвиква пик в секрецията на гонадотропин-освобождаващия хормон и главно на ЛХ. Счита се че този пик се постига ако поне 2 дни има висока концентрация на естрадиола в кръвта (над 200 pg/ml) Високото ниво на ЛХ индуцира синтез на ензими, които предизвикват руптура на стената на Граафовия фоликул, в резултат на което яйцеклетката попада в коремната кухина (овулация). Овулацията настъпва 14 дни преди очакваната менструация. Овулацията настъпва 12 часа след пика на ЛХ. При овулацията овоцитът от втори ред заедно с corona radiata попада в ампуларната част на маточната тръба.Тук се извършва второто мейотично деление, при което се образуват отново овоцит и значително по-малко второ полярно телце.При това деление двете клетки си поделят хромозомния товар наполовина.Образуваната от овоцита яйцеклетка загива до 14 часа,ако не бъде оплодена.
През лутеалната фаза от елементи, останали от фоликула се образува нов ендокринен орган - жълтото тяло. За образуването му е необходим ЛХ, който предизвиква промени в клетките на руптуриралия фоликул. Те се превръщат в лутеални клетки, които секретират прогестерон и малко естрогени. Секретираните хормони упражняват отрицателна обратна връзка върху секрецията на гонадотропин-освобождаващия хормон и гонадотропните хормони, поради което тяхното ниво спада. Ако не настъпи бременност жълтото тяло регресира (лутеолиза) след 14 дни и се замества от бяло тяло. Тогава рязко спада нивото на прогестерона и естрогените, което елиминира отрицателната обратна връзка върху секрецията на гонадотропин-освобождаващия хормон и гонадотропните хормони. Нивото на ФСХ се увеличава и започва нов овариален цикъл.
Хормонални нива по време на овариалния цикъл. Фоликуларна фаза: високо ниво на ФСХ в началото, ниско ниво на ЛХ в началото и пик на ЛХ преди овулацията, постепенно увеличаване на естрадиола - максимално ниво преди овулацията, ниско ниво на прогестерона, което се покачва преди овулацията, ниски нива на инхибин В и инхибин А. Лутеална фаза: ниско ниво на ФСХ, в началото по-високо, след това ниско ниво на ЛХ, високо ниво на естрадиола, което в края намалява, много високо ниво на прогестерона, което в края намалява, ниско ниво на инхибин В и високо ниво на инхибин А, което в края рязко спада.



Сподели линка с приятел:





Яндекс.Метрика
Акушерство 9 out of 10 based on 2 ratings. 2 user reviews.